無料ネット交通事故相談にようこそ 石井行政書士事務所
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行政書士には法律で厳しい守秘義務が課せられております。当然個人情報にも細心の注意を払っております。どうかご安心下さい。 |
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誤返送事故防止のため必須となります。 |
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〒（記入例：0000000）
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| ご住所 |
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| 電話番号 |
（記入例：06-1234-5678）
※電話番号はハイフン「-」を入れて御記入下さい。 |
| 性別（必須） |
男 女 |
| 年代 |
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| 職業（慰謝料休業損害等で大事な項目です） |
私は事故当時 でした |
| 当サイトをどこで知りましたか？ |
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| ご相談の題名 |
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| 事故の態様 |
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| 事故が起きた日時と場所 |
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| 道路の状況（片側何車線など）道幅 |
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| 搭乗者、目撃者はいましたか？ 連絡可能？ |
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| 間接的にしろ事故を原因を作ったと思われる共同不法行為車両はありましたか？ |
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| どんなケガですか？程度は？現在の状態は？ |
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| 加害者車は任意保険に加入していますか？ |
加入している 加入していない 不明である |
| 警察には届けましたか？ |
はい いいえ |
| 事故直後の病院の診断は全治何日でしたか？ |
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| ご自身の健康保険（国保）を使って治療されていますか？ |
はい いいえ よくわからない |
健康保険を使っていない方にお尋ねします
どうして使わないのですか？ |
自分が悪くないから 病院が使えないと言うから 誰も何も言わないから |
| 事故によって休業等をしましたか？ |
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| 事故の過失割合ですが、どの程度とお考えですか？ その根拠は？ |
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| 任意保険会社が提示した同意書にサインをしましたか？ |
はい いいえ よくわからない |
| 治療費の打ち切りを言われましたか？ |
はい いいえ わからない |
| 加害者側が弁護士を雇いましたか？ |
はい いいえ 保険会社がほのめかした |
| 物損に関する示談はしましたか？ |
はい いいえ |
| 治療されているのは公立私立のどのような病院ですか？ |
例 私立（公立）の（大学）救急病院、個人医院、整骨院 |
| 整骨院等とお答えになった方にご質問します |
医師による薦めによって通院している はい いいえ |
| 加害者側の誰に不満をお感じですか？複数可 |
加害者 加害者側の保険担当 担当医師 その他 |
最後に、
とりあえず早急に解消したいごと |
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長い入力、お疲れ様でした
※ご記入が終わりましたら、送信内容をご確認下さい。※
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