お客様へ　（　アンケートにご協力下さい　）

　毎　月　５　名　様　に　
「　１０００円分　の　お買物券　」　プレゼントさせて頂きます。
　
　当選者の方には　　

　【やまちょう　お買物券プレゼント】　アンケートありがとうございます

　と　件名メールにて　送らせて頂き　発表に返させて頂きます。

■お名前（漢字） 　（全角で入力）
■お名前（ふりがな） 　（全角で入力）
■年　　　齢
１０〜２０ ２０〜３０ ３０〜４０ ４０〜５０ ５０〜
■性　　　別
男 女
■住　　　所 都道府県　　：
■メールアドレス （半角で入力）
■このホームページを
　どこで知りましたか？
ぐるなび　 楽　天　 ヤフー　 ビッターズ
　その他　（全角で入力）


Ｑ１：　どの商品に興味をもたれましたか？　（　複数選択可　）

（参考）　商品一覧表
　
シューマイ
ギョーザ
豚まん
あんまん
ゴマ団子		 スティック春巻
中華春巻
ミニ春巻

ピリ辛ラーメン		 焼飯（焼豚）
グリーン焼飯
キノコ焼飯
アサリ焼飯
中華チマキ		 レタス巻き
海老のチリソース
肉団子の甘酢
ゆで豚のニンニクソース
　な　し

その他


Ｑ２： 通販・ネット販売で購入する時に　チェックするポイントを３つまで選んでください。

商品価格
お店の評価
 送料価格
商品の評価
 原材料
プレゼント
 添加物
その他

その他　


Ｑ３： ネット購入の際　よく利用する　お支払い方法は？
普通の銀行振込
ネット銀行振込
 郵便振込
コンビニ決済
 クレジットカード
代金引換
その他

その他　　


Ｑ４：　最近 あなたの家でハマっている 食べ物 や お薦めメニューをご紹介下さい。

　参考：　○○のケーキ　　○○の餃子　　○○の焼酎　・・・　など
　




ご意見　・　ご感想など　メッセージをお願いします。


　　　　　　　　



.
.